Objednávka asistenčních služeb


Název firmy
IČ:
DIČ:
Ulice + č.p.:
Město:
PSČ:
Jméno:
Příjmení:
Ulice + č.p.:
Město:
PSČ:
E-mail:
Telefon:
Datum narození:
Značka vozidla:
Typ vozidla:
SPZ:
Rok výroby:
V případě, že chcete, aby asistenční karta byla zaslána na jinou než kontaktní adresu, zaškrtněte toto pole!
Jméno:
Příjmení:
Ulice + č. p.:
Město:
PSČ:
Adresa na kterou budou odeslány platební údaje

Adresa doručení musí být v rámci České republiky.

že jsem se seznámil(a) se smluvními podmínkami a zároveň souhlasím podle zákona č. 101/2000 Sb. se zpracováním a uchováním uvedených údajů v databázi ÚAMK, a.s. (pověřené Ústředním automotoklubem České republiky) a jeho smluvních partnerů k marketingovým a reklamním účelům po dobu deseti let.
Opište pouze černý text!
captcha

Powered by ChronoForms - ChronoEngine.com